(introdusa la organul de urmarire penala)

Domnule Prim Procuror,

Subsemnatul .............................., domiciliat in ..........., str. .........., nr. ..., bl. ..., ap. ..., judetul ............, formulez prezenta plangere penala impotriva faptuitorului ........................., domiciliat in ............, str. ............, nr. ..., bl. ..., ap. ..., judetul ..........., pentru savarsirea infractiunii de ................, prevazuta si pedepsita de art. ... C. penal.

Motivele plangerii:

In fapt, la data de ............., ora ..., locul .............., faptuitorul ..........................., a savarsit ........................ .

Prejudiciul pe care faptuitorul mi l-a creat prin savarsirea infractiunii este de ............. si se compune din ................................ .

In drept, fapta constituie infractiunea de ....................., prevazuta si pedepsita de art. ... C. penal.

In dovedirea plangerii, inteleg sa ma folosesc de urmatoarele probe: proba cu acte si urmatorii martori:

- ......................., domiciliat in .............., str. ............, nr. ..., bl. ..., ap. ..., judetul ............;

- ......................., domiciliat in .............., str. ............, nr. ..., bl. ..., ap. ..., judetul .............

Data ................ Semnatura reclamantului

....................

DOMNULUI PRIM PROCUROR AL PARCHETULUI DE PE LANGA JUDECATORIA ........................