Subsemnatul(a) ........................., domiciliat(a) in ..........., inculpat(a)/parte vatamata/parte civila/parte responsabila civilmente/expert etc. in dosarul de cercetare penala nr. ....., ma plang impotriva masurii sau actului de urmarire penala, prin care mi s-a confiscat ..................../mi s-a aplicat o amenda administrativa de ......... lei, considerandu-se ca fapta este lipsita de pericol social.

Prin luarea masurii respective mi s-a adus o vatamare a intereselor mele legitime, pentru ca am fost lipsit(a) de folosinta bunului confiscat fara nici un drept, iar cat priveste amenda este nelegala, intrucat fapta pretinsa nu s-a comis/a fost amnistiata prin ..............., din ..........., nr. ...../a intervenit impacarea partilor.

De aceea, in temeiul ................., va rog sa desfiintati masura sau actul atacat.

Dovada ca masura sau actul atacat mi-au adus o vatamare a intereselor mele legitime, inteleg s-o fac cu urmatoarele probe: ........................................

Data depunerii, Semnatura,

............... ...............

DOMNULUI PRIM-PROCUROR AL PARCHETUL DE PE LANGA .....................